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植物人治療價值之分析

更新時間:2022-03-17 22:54:12點擊次數:505次字號:T|T

#引用# 植物人治療價值之分析 【神經外科討論版】

1972年Jennett和Plum首次提出“持續性植物狀態”(PVS)這一概念。在我國,PVS被譯成“植物人”。PVS的病因可分為急性腦損傷、變性及代謝性疾病和發育畸形三類。

最常見的有腦外傷和缺血缺氧性腦病,變性疾病如帕金森病、阿茨海默病的終末期也可出現,或發生于無腦畸形等發育畸形。

PVS在美國大約有1~2.5萬名成人和0.4~1萬名兒童患者,在我國粗略估計可能在7~10萬人之間。


復蘇的困難

植物人腦復蘇困難重重。腦在遭受完全缺血4~5分鐘后,大腦皮質的耐受性最差,約 4~5分鐘(額葉受累最早、最重,其次是頂葉、枕葉、顳葉);小腦、延髓、脊髓耐受性依次增強。

一般認為,神經細胞在發育成熟后不能再繁殖或再生,但某種程度恢復并不是不可能的。

近年來有一些新的發現:①通過DNA的修復而再生。②滅活神經軸索生長抑制物。③其他途徑。臨床大量觀察證明,有相當一部分PVS病人在1~2年內恢復了意識。

自1996年到日本大阪大學醫院接受治療、受傷后1個月進入“植物人”狀態的34名患者中,已有21人的意識得到不同程度恢復。

開始醫護人員曾認為只有20%“植物人”可以恢復意識,但長達7年的結果顯示這一比例高達60%,說明大多數是有希望蘇醒的。


治療存在分歧

國對此類病人治療上不甚積極,最多只采用一些維持生命的措施和家人經常性的床邊呼喚。日本相對較積極,詳細制定了每日每時護理,開展了深部腦刺激等多種方法。

我國的手段可謂多種多樣,如小腦頂核電刺激、高頸髓電刺激、正中神經電刺激;聲、光、電、磁刺激;高壓氧、中西藥、針刺、按摩等。

但每種方法都有其適應癥,要根據患者經濟承受能力,即要么在家進行一般治療和護理,要么在醫院進行高一級促醒和康復治療。

外傷性植物人在不同時期意識恢復率不一樣,Levin等報道:1~3個月意識恢復率為41%,3~12個月為11%,1~2年為6%,2年以上為0,提示持續時間愈長,意識恢復率愈低。兒童傷后一年意識恢復率為62%。


治療植物人的困惑

對361例植物人開展促醒研究工作,其中年齡最大者78歲,最小2歲,植物狀態持續時間最長8年,最短36天。

經治療后有142例患者意識完全恢復,占39.39%,促醒時間最短45天,最長兩年半。我們認為對于PVS既不必悲觀失望,也不能因蘇醒率較高而盲目樂觀。另外要避免長期使用不當的促醒手段。

國內外近10年研究拿出判斷救治的標準,對于已無蘇醒可能又病情平穩的植物人可降低治療水平,給予營養和護理;而對于無蘇醒可能又病情嚴重的“植物人”可放棄救治。


植物人診斷標準

1994年美國多學科PVS研究組提出的“植物狀態”(VS)新概念是:“患者完全失去對自身及周圍環境的認知,有睡眠-醒覺周期,丘腦下部及腦干的自主功能完全或部分保存”。

此種狀態可以是短暫的,是急性或慢性嚴重腦損傷恢復過程中的一個階段,也可以是永久性的。VS也可能是神經系統某些變性或代謝性疾病或先天性畸形不斷進展的結果。

急性外傷性或非外傷性腦損傷后1個月的VS即可診斷為PVS,而變性或代謝性疾病或發育畸形所致的植物狀態,必須持續1個月以上才能診斷為PVS。但日本學者大多主張以3個月為界限。

 多數學者認為,VS的診斷主要根據臨床表現,客觀檢查如EEG、SEP、BAEP、CT、MRI和SPECT只能作為輔助參考。

1996年及2001年南京PVS會議明確了我國診斷標準如下:⑴認知功能喪失,無意識活動,不能接受指令;⑵保持自主呼吸和血壓;⑶有睡眠-醒覺周期;⑷不能理解和表達語言;⑸能自動睜眼或在刺激下睜眼;⑹可有無目的性眼球跟蹤運動;⑺丘腦下部及腦干功能基本保存。以上狀態持續一個月以上者即為PVS。

對此提出的鑒別診斷是:⑴昏迷:昏迷是既無覺醒也無認知,包括遷延性昏迷在內絕大多數患者不能睜眼。

而VS是有覺醒而無認知,能睜眼。⑵腦死亡:包括腦干功能在內的全腦功能不可逆喪失,無法保持自主呼吸和血壓,必須用呼吸機、藥物才能維持。

而植物狀態腦干功能基本保存,可保持自主呼吸和血壓。⑶閉鎖綜合征:病人橋腦基底部損傷致其以下雙側錐體束損害,除眼睛能活動外,隨意運動喪失,但意識完全清醒,能用眼球垂直運動或睜閉眼示意。⑷最低意識狀態:一種意識的嚴重改變情況,有極小但很明確的自我和環境覺醒的行為證據。


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