#引用#植物人治療之綜合分析

昏迷植物人促醒的臨床過程

腦昏迷和植物人已經是當今醫務界及社會常見的疾病，甚至各個國家和醫院都在研究它的救治和促醒的方法，以便減少植物人患者的增加，影響家庭和社會。

現在由于腦昏迷患者的增加，它的救治已經給各醫院重癥監護病房，神經內外科的監護病房帶來壓床而又沒有治療成效的尷尬局面。

我們認為腦昏迷救治有以下方案和程序

(一)、腦昏迷的救治期：

不管什么原因突然腦昏迷后，最常見的是大量的腦出血和車禍引起的重度昏迷，患者幾乎都有腦疝的形成，呼吸機輔助呼吸，瞳孔散大，心跳不穩，血壓忽高忽低，血小板減低，尿崩癥，生命危在旦夕。這個時期是最難度過的危險期。

1、快速脫離呼吸機，讓患者自主呼吸恢復；

2、微創鉆孔清除血腫，盡量不要開顱手術，因為大的開顱手術會造成事后的并發癥，比如會出現腦積水，腦萎縮，軸索損傷，會進一步連帶的再去做腦室腹腔分流術和顱骨修補術。

3、對于閉合性顱腦損傷，快速降低腦壓，增加患者清醒速度。比如患者首診昏迷后入院，首先給患者減腦壓，減壓注意的問題是既要降低腦壓，又不發生腦疝。另外，掌握時機最為重要。時間越早越好，時間越長，成為植物人的機會越大。

4、處理并發癥的問題：腦昏迷患者是一個復雜的癥狀，合并癥多，醫生要全面的思考每一位患者的每一次和每一個并發癥的原因，各個擊破，才能走入下一步的治療。

腦昏迷的并發癥主要是腦疝、肺部感染、血壓不穩、血小板減少、高顱壓、蛛網膜下腔滲血、不能脫離呼吸機、尿崩癥、多臟器功能衰竭、陣發性呼吸心跳急促增高，抽搐、流口水、氣道阻力高等。

(二)、植物人藥物和康復治療過程:

昏迷患者進入3個月后就是植物人促醒期，促醒過程是漫長而見效不快的過程，很多患者的家屬已經開始著急和焦慮，從臨床經驗看，不醒的患者有許多原因。

原因之一，是沒有讓患者坐立起來。坐立一詞言外之意就是坐，并且立，臨床上也就是患者坐在床上，雙腿垂直，既坐又立。

原因之二，患者家屬急于求成，讓患者做了大量的高壓氧治療。對于腦昏迷患者，我們國家在教科書上已經記載腦昏迷患者做高壓氧的問題，是因為1989年高壓氧治好了一例腦外傷的昏迷患者，從此一石激起千層浪，不管腦外傷還是腦閉合性損傷，都開始這一項治療。

高壓氧現在已經遍及全國所有的醫院，現在醫務界同道也發現，高壓氧治療腦昏迷也不是萬能的，它對腦昏迷患者的治療效果僅是針對煤氣中毒和一側腦外傷昏迷的患者，對于左側腦損傷引起的昏迷和閉合性顱腦損傷的昏迷，治療效果不甚理想。

所以很多人發現，它有好的一面，也有不好的一面，提出長期高壓氧對植物人不是最佳的選擇。高壓氧最大的不利之處，是使無意識的患者腦氧化作用明顯，出現低張力腦積水和巨大腦室，腦脈絡叢膜孔的加大，腦室存不住腦脊液，造成低顱壓，而引起腦脊液營養腦組織的功能減退，長期以往，腦室巨大，患者稱為永久性植物人生存狀態，所以，目前國內高壓氧科的同志也不主張患者做高壓氧超過3個療程。

(三)、人腦起搏器(深部電刺激和頸髓電刺激)的應用：

人腦起搏器，也叫深部電刺激器，發展治療植物人患者沒有多少年，國外也是無意中受一名長期植物人患者家屬的要求，安裝后患者逐漸清醒了，才列為新的促醒項目，但是此項技術也有它的局限性。

(四)、干細胞移植在促醒中的作用和時間窗

干細胞移植對腦昏迷患者的治療也是新生事物，近幾年的發展迅速，在臨床上的確看到年輕的植物人患者，微弱意識的患者，肌張力增高的患者，抵抗力下降的患者、吞咽不能的患者有所好轉，甚至有的患者明顯好轉，會講話，會走路。

但是，也看到有的患者事后一年，又出現呆滯和肌張力增高，懶言少語的問題，總覺得好像存在有人腦細胞興奮后又有衰減作用的感覺，治愈率低于人腦起搏器的治療率。

（五）、昏迷促醒新技術—磁、電刺激療法

《2018版神經重癥康復中國專家共識》推薦①正中神經電刺激；②頸部脊髓硬膜外電刺激；③腦深部電刺激[34]；④其他電刺激，如腦仿生電刺激、迷走神經電刺激[35]、重復經顱磁刺激、經顱直流電刺激等。

正中神經電刺激（median nerve electrical stimulation，MNS）它是將電極置于腕關節掌面腕橫紋上方2cm正中神經點處的一種電刺激療法，一般選用右側正中神經進行電刺激，主要用于各種昏迷促醒的治療。

總之，在促醒的臨床經驗中，我們發現植物人促醒是一個漫長的過程，需要謹慎安排好每一步的治療項目。我們不反對有經濟實力的患者家屬，給予患者愛心的關注和治療，但是，我們也希望植物人患者的家屬，正確對待每一項治療，適可而止，量力而行。爭取恰到好處的治療昏迷患者，使他們早日恢復意識和語言，從返家園。