腦卒中后足下垂的康復治療

足下垂是由小腿的前肌群和外側肌群麻痹，而小腿后肌群痙攣牽拉所引起的。

表現為不能背屈足部，行走時或是拖曳病足或是將該側下肢舉得較高，落地時總是足尖先觸地面的一種癥狀。

因此在步行周期的擺動相，患者不能完成踝背屈動作，而形成特征性的足下垂步態。

◆◆一、足下垂形成的原 ◆◆

曾認為足下垂是周圍神經損傷、脊髓運動神經損傷和肌營養不良所形成。

足下垂多數是由于腰5神經或周圍神經損傷引起，第五腰神經根損傷可由轉移性神經纖維瘤、腦膜瘤壓迫脊髓圓錐引起。

周圍神經損傷多為位于小腿前側的脛骨損傷引起，多數周圍神經損傷的原因為：外科手術或睡眠時對周圍神經的壓迫，石膏的緊壓和產科馬鐙的壓力引起。

這些危險因素在體形消瘦的人群中可能增加，這些也可基于糖尿病性神經病變的基礎上。

腓骨下段的損傷也可能引起腓神經損傷。

Gathrie et al認為大腦損傷也可引起足下垂，并常伴有巴彬斯基征陽性和踝反射陽性，將其稱為“痙攣性足下垂”。

后來Dietz認為：肌張力增加可能是綜合力學的原因——牽拉反射作用增加了僵硬度和關節周圍的肌肉、結構發生活化而發生了生物力學變化。

按足下垂癱瘓類型可分為：弛緩性癱瘓和痙攣性癱瘓。

弛緩性癱瘓又稱下運動神經元癱瘓或周圍性癱瘓是指脊髓前角細胞和腦干腦神經運動核及其發出的神經軸突損傷，它是接收錐體束、錐體外系統和小腦系統各種沖動的最后共同通路，是運動沖動到達骨骼肌的唯一途徑。

L5脊髓前角細胞損害則使踝關節及足趾背曲不能而形成弛緩性足下垂。

痙攣癱瘓又稱上運動神經元癱，因其癱瘓肢體肌張力增高而得名。

本文主要探討腦中風（上運動神經元損傷）后足下垂的康復方法。

腦中風病人足下垂是由于中樞神經系統受損，反射性交感神經營養不良、神經血管萎縮而引起的一種并發癥。也與調節踝關節伸肌體位反射（除外肌肉活動的背景下）以改變重力-支撐負擔水平的變化有關。

中樞神經損傷后引起的足下垂是肢體癱瘓的表現形式之一，是痙攣期下肢伸肌痙攣模式的組成部分，也是制約步態及步行能力的重要因素。

中樞神經損傷患者的足下垂是高位中樞神經損傷造成的運動障礙，以往一直認為其直接原因為小腿三頭肌肌群張力異常增高、痙攣所致。

后通過綜合大量有關的實驗和臨床研究后提出，痙攣不只是中樞失去對低位中樞的控制，也與肌肉纖維和肌腱的物理特性改變有關，而且很可能與制動和廢用有關。

制動會引起肌肉、肌腱和結締組織被動和主動特性的改變，包括肌肉纖維類型、交叉橋結締組織的改變，肌小節的喪失、水分的喪失，膠原沉積和粘滯性的改變，造成肌肉僵硬、張力增高，構成了關節活動阻力增加的因素。

如果小腿三頭肌持續痙攣得不到牽伸而致跟腱攣縮，將使得可逆性足下垂轉變為不可逆性足下垂。

此外，由于患者長期制動，小腿前肌群（脛前?。┘巴鈧燃∪海韫情L短?。┘せ畈蛔?，肌肉出現廢用性肌萎縮，導致足背伸困難。

這種足背肌/趾屈肌間肌力的不平衡，使得患肢足下垂、內翻及足跟不能正常著地，而顯得患側下肢較健側“長”，同時由于膝伸肌痙攣使得膝關節屈曲不充分，導致典型的代償性“劃圈步態”。這對患者行走，上下樓梯及日常生活是很不利的。

因此，糾正足下垂，打破伸肌痙攣模式，使踝部產生主動性踝背伸，對糾正步態，提高步行能力有很大意義。

◆◆二．足下垂的預防◆◆

隨著康復醫學的進展，康復治療應從起病到恢復期貫穿于醫療護理各個環節和全過程中。

對急性腦中風病人護理工作中預防足下垂是很重要的，通過對病人患側足早期的護理，防止足下垂的發生，有利于患側足的正常功能部分或完全恢復。

（1）溫熱療法：

準備能容納足的小浴槽兩個，先將患側足浸于380-400溫水中8-10分鐘，再浸入180冷水中8-10秒，反復3次，以溫水開始冷水結束，2次/d。

（2）布鞋療法：

準備硬底新布鞋一雙（比病人的足大2-3號），將患側的一只鞋（以鞋尖朝上、鞋跟朝下、鞋底向床尾欄桿、鞋面向病人）垂直固定在病人在床尾欄桿上。

每晚臨睡前將患側的足放進鞋內，足跟處墊適量柔軟的海綿等物防止壓破足跟處皮膚，使患側的足略高于對側足3-5cm。

每兩三個小時將患側足從固定的鞋內脫出檢查足部血運及皮膚的顏色，溫度和有無破損，按摩患足20分鐘再囑病人將足伸進固定鞋內。

白天為病人的治療時間，可不用布鞋療法，急性腦血管意外病人在臥床期間，尤其夜間病人熟睡后都要用布鞋療法預防足下垂，直至能離床活動時方可停止。

(3）ROM訓練：

首先以被動活動為主，從患足踝關節至腳趾，趾間各關節。

每個關節均需輔以各個方向充分活動，使關節囊、關節周圍肌腱充分伸展。

手法輕柔，用力由小漸大，2次/天，30分鐘/次。

各關節充分被動活動后，對病人施以語言刺激，讓病人做足的聯合屈曲和聯合伸展動作，訓練要循序漸進，做不到不可強求。

對肌張力高的肌群用安撫性質的按摩，使其放松，對肌張力低的則予以按摩和揉捏。

對不能在床上做主動活動者，做患肢關節被動運動，通過病人的意念感覺和信心進行主動訓練，重新塑造患足的運動行為模式加上基本功能訓練。

總之在腳趾將發生攣縮前期施以柔和的外力。關節被充分前拉、擠壓刺激感覺和運動，防止足下垂促進功能恢復。