【專家共識】中國顱腦創傷長期昏迷診治專家共識

康貝中磁

中華神經外科雜志 華人健康時訊

中華醫學會神經外科學分會顱腦創傷專業組聯合中華醫學會創傷學分會神經損傷專業組組織我國神經外科相關專家撰寫了《顱腦創傷長期昏迷診治中國專家共識》，該共識發布在2015年《中華神經外科雜志》上。

顱腦創傷昏迷主要源于致傷因素對腦干網狀結構及其投射纖維的損傷或對皮質的彌散性損害?；颊叱霈F認知、覺醒及知覺喪失被稱為昏迷，持續1個月以上的患者稱為長期昏迷。重型顱腦創傷導致長期昏迷的發生率為0．52％～7．33％，平均為2．90％。

共識簡要

一、分類及定義

根據臨床神經系統狀況評估，顱腦創傷后長期昏迷可分為植物狀態和微意識狀態兩種類型。

植物狀態的患者自我意識和環境意識消失；對視覺、聽覺、觸覺或傷害性刺激沒有持續的、可重現的、目的性的或自主的行為反應；對語言的理解力或表達力消失；存在睡眠一覺醒周期；下丘腦和腦干自主神經功能存在；大小便失禁；保留有不同程度的腦神經反射和脊髓反射。其主要臨床特征是自我表達和溝通交流的功能喪失。

微意識狀態的患者的臨床特征為：有簡單的指令性動作；可用手勢或語言回答是或否；可以發出言語能夠被人理解；在相關環境刺激下，臨時出現運動或情感行為且與反射性活動無關，如對情緒性的、但非中立性的話題或刺激以語言或視覺的形式進行表達后，患者出現哭、微笑或大笑反應，或對評論或問題的語言內容產生直接反應，表現為發音或手勢，或伸手取物，且物體的位置與取物的方向之問有明確的關系，或觸摸、或握住物體，且接觸方式符合該物體的大小和形狀，或對移動、或突顯的刺激產生直接反應，表現為眼球跟蹤運動或持續凝視。其主要臨床特征是出現間斷可以重復的簡單認知功能。

二、顱腦創傷長期昏迷的相關因素

格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)所測得的外傷嚴重程度對長期昏迷有預測作用，包括復蘇后GCS評分、運動GCS評分、入院6 h或24 h GCS評分均與長期昏迷有相關性。

三、長期昏迷患者的輔助檢查

1．腦電圖、誘發電位：長期昏迷患者腦電圖類型包括θ波(4～7．5 Hz)和(或) δ波(1～3．5 Hz)頻率范圍中局灶性或彌漫性的連續慢波、間歇性δ節律以及腦電圖信號減弱，嚴重者呈等電位線。

2．影像學檢查：常規頭顱CT及MRI檢查不能提示長期昏迷的特征性表現。功能磁共振成像(fMRI)可直接反應腦神經的興奮情況，對活動的大腦皮質區域進行準確、可靠的定位，靜息態和任務態fMRI的應用可以判定大腦默認網絡的連接數量以及初、次級聽覺中樞的活動性，并可進一步判斷這些反應與意識之間的關聯。

四、長期昏迷患者的催醒和相關治療

關于嚴重顱腦創傷后長期昏迷的催醒治療至今尚缺乏I級證據。

1．高壓氧治療：高壓氧是顱腦創傷長期昏迷患者治療的可選手段。高壓氧治療昏迷的主要機制在于改善腦細胞的供氧，使部分功能可逆的細胞恢復功能，促進軸索再生，建立新的軸索聯系，激活網狀上行激活系統，同時可以通過降低血管通透性控制腦水腫。高壓氧治療期間應結合其他治療方式以提高治療效果。

2．藥物治療：長期昏迷患者在臨床上可以選用的藥物種類較多，但尚無較強的循證醫學證據推薦有顯著效果的藥物。臨床可以選用多巴胺能制劑，包括左旋多巴、金剛烷胺、溴麥角環肽，左旋多巴治療存在藥物依賴、失代償和戒斷癥狀。

3．電刺激治療：右正中神經電刺激，通過右腕部正中神經走行區域皮膚電極施加電刺激，興奮性信號通過脊髓、腦干網狀結構、丘腦至皮質，對生命體征影響很小，顱內壓通常維持穩定，沒有明顯的并發癥出現。

4．中醫中藥治療：

通過辯證施治，施以醒腦開竅的單藥或組方，并配合穴位針灸、經絡推拿等手段，輔助以綜合性感覺刺激干預，對患者蘇醒有幫助作用。

五、長期昏迷患者的臨床管理

嚴重顱腦創傷患者的康復治療是一個復雜的多學科協作過程，除了需要嚴格按照昏迷患者護理常規加強護理以及盡早引人家庭親情關懷之外，整個過程需要綜合的臨床管理。

1．營養管理：合理充分的腸內營養可以降低感染機會，減少外傷后并發癥的發生。對于無法吞咽的患者可通過鼻胃管或鼻腸管為患者提供營養，內鏡下經皮胃造瘺術管飼也是一種安全、有效的提供營養的方法。

2．括約肌控制：使用導尿管或使用外接的套袋或吸收護墊，以避免長期留置導尿的并發癥?？梢允褂脻櫥瑒┹o助排便，來解決便秘和肛門失禁的問題，通過營養學配方給予患者富含膳食纖維的平衡性飲食，會對排便產生更好的作用。

3．預防感染：胃造瘺術管飼患者的肺部感染機會比鼻胃管飼低。保持良好的口腔衛生可以預防通過吸入細菌而引起肺部感染。減少使用導尿管可以預防尿路感染，以及由此導致的腎臟或血液的感染。

4．藥物治療監測：顱腦創傷長期昏迷患者所使用的很多藥物都是用來控制顱腦創傷后的臨床癥狀，如癲癇、肌肉痙攣、肌張力增高和膀胱功能異常等。這些藥物的不良反應通常會影響腦的功能，要盡量控制并減少藥物的不良反應。

5．合并癥的處理：有效穩定或控制糖尿病、心臟或肺部疾患等顱腦創傷之前就已有的病癥，防止其成為患者恢復的主要障礙。

6．顱腦創傷并發癥的預防與處理：及時發現并處理腦積水，注意預防褥瘡和肢體廢用導致的骨質疏松，積極防治下肢深靜脈血栓和肺栓塞。

7．維持坐姿：坐姿對于昏迷患者的心理反應很重要。坐姿或站立時會對腦干的上行網狀結構產生喚醒作用，保持最佳體位可以幫助減輕肌肉痙攣，使患者有更好地表達知覺的機會。

8．肌張力的控制與畸形的預防：絕大多數顱腦創傷昏迷患者的肌張力會出現非常明顯的增高，導致肢體畸形或攣縮?？赏ㄟ^以下幾種方法降低肌張力：防止有害性刺激，保持有良好支撐的體位，口服解痙藥物(例如巴氯芬)、肌肉注射肉毒桿菌毒素、鞘內輸注巴氯芬或者行脊髓運動神經根橫斷。同時還需要考慮是否存在間腦發作并進行相應治療。

六、說明

1．《顱腦創傷長期昏迷診治中國專家共識》是我國神經外科行業內指導性文件，不具備法律功效。

2．隨著顱腦創傷長期昏迷相關研究的不斷進步，以及相關循證醫學證據的不斷增加，《顱腦創傷長期昏迷診治中國專家共識》將隨之進行修改和完善。

3．《顱腦創傷長期昏迷診治中國專家共識》主要適用于成人患者。

4．本共識僅供神經外科及相關專業醫生參考。